高齢者の「延命治療」を問う前に、本人の声を聞けているか

高齢者の延命治療に無駄な医療費を使うな！
そんなことを口にする医療者がいる。

救命救急センターに搬送されてくる超高齢者や特養入居者。
家族が盲目的に積極的治療を希望する。
患者本人は苦しむだけ。死ぬまで生命維持装置につながれ、その分、ICUのベッドが占拠され、貴重な社会保障費が消費される。
こういうストーリーが繰り返し、繰り返し流れてくる。
そしてコメント欄にあふれる「家族」に対する怒りと軽蔑、搬送判断する介護施設に対する不満。
本当にそうなの？
確かに超高齢者であっても、本人やご家族の中には積極的治療を希望する人がいる。

そして、そこには２つのパターンがあるように思う。
１つは、本当に生きたい、死なせたくない、というパターン。
もう十分に生きただろ！そう思う人もいるかもしれない。
だけど、これが鈴木修氏や稲盛和夫氏だったらどうだろうか。このお二人は実際にはそのようなことは希望されなかったようだが、ここで死なせるわけにはいかない、一縷の望みがあるなら、という判断がされたとしても、それに違和感を感じる人はたぶん多くはない。
実は命は平等ではない。
先日はXである議員さんと軽く戦ってしまったけど、医療者には権力や財力に対する忖度がある。もちろんそれは利益を期待して、ではなく、その後の悪影響を恐れて、というケースが大部分だが。
もちろん本人の意向に反して行われるものに対して僕はポジティブな気持ちにはならないが、それを「延命」「過剰」と表現する資格があるのは、本人以外にはいないはずだ。

もう１つは「積極的治療」の解像度が低いパターン。
そこには「生きたい」という強い執念がある、あるいは「死なせたくない」という現実逃避がある、というわけではない。医療でどこまでできるのか、具体的にどの選択をすればどのような予後が待っているのか、きちんと説明を受けていないので、納得のできる選択ができない。結果「とりあえず」という感じで治療を選択してしまう。
このような場合には、身体状況的に、病院と自宅でできる治療に大きな差はないこと、そしてその結果にも大きな違いは生じないことを説明すると、「それ以外の部分で優先順位を整理しよう」と考える心の余裕を作り出すことができる場合がある。
結果が変わらないなら、家で看てあげたあげたほうがいいのじゃないか。苦痛を伴う処置はしないほうがいいのではないか。「死ぬ・死なない」ではなく、本人にとっての最善の選択、という新しい判断軸を提案することができる。
こういうことを全部すっとぱして「どうするか決めろ」と言われたら、家族にとって「何もしない」ということを選択するのは非常に勇気が必要になる。

そして、その選択をした場合、家族はそこから先「あのとき、私が治療をしないという選択をしたのは正しかったのか」とずっと悩み続けることになる。このような意思決定の強要は、家族にPTSDを残すことも知られている。
いわゆる「延命治療」「過剰医療」問題は、意思決定支援を含むコミュニケーションの不十分さと、そして高齢者の命に対する一定の偏見があるように思う。

一方で、在宅医療をやっていて感じるのは、むしろ「縮命治療」「過小医療」だ。
そのことについて、実は日曜日の朝日新聞に取り上げていただいた。
https://www.asahi.com/articles/DA3S16583802.html
これはベッドが相対的に不足している首都圏特融の問題なのか、それとも西日本でも同様なのかはわからないが、こちらでは高齢者の治療に一定の制限がかけられている病院が一定数存在する。
そのことに同意しないと入院をさせてもらえない。
経過中、心肺停止した場合、蘇生の措置はしない。
高齢者でしょ、仕方ないでしょ。
他人事だとそう思えても、自分ごと、家族のこととなると、そう単純に割り切れるものでもない。
「救急・集中治療における生命維持治療の終了／差し控えに関する4学会合同ガイドライン」が公表され、今後は「期間限定でとりあえず積極的治療してみる」という選択肢（Time Limited Trial : TLT）も提示されるようになる。
しかし、現時点では「積極的治療をするか・しないか」以前に「積極的治療をしないか・入院しないか」という選択を強いられている患者も少なくない。
またTLTという選択も（導入および経過の説明を含む）運用次第では、患者に不利益が生じる可能性がある。
命に関わる選択について、制度やガイドラインではなく、対話と納得の中で最適解をともに探すというプロセスにもう少し重きを置くことはできないのだろうか。
そして、その選択に関わる我々には、もう少し倫理的な態度が求められるのではないだろうか。
今日もＸを眺めながら、そんなことを思う。

佐々木淳