退院の先にある暮らしを支える―病院と在宅がつながる地域医療へ

在宅患者の「再入院」を防ぐ。
悠翔会は2週間、1ヶ月、3ヶ月以内の再入院を在宅医療のKPIに設定していますが、これは実は在宅医療だけではコントロールできない指標。
不安定な時期から安定した療養生活に軟着陸させる、そしてスムーズな回復を支援する。そのためには、退院後の生活をイメージした入院医療、病院から在宅へのシームレスな連携、そして不安定から回復期、安定期までを在宅での支える力が重要になります。もちろんその経過中に起こりうる「急変」についても24時間適切に対処できることが求められます。

船橋市立医療センターと船橋市医師会の第187回目！の合同勉強会で講演の機会をいただきました。
悠翔会は船橋市に在宅療養支援診療所を運営していますが、その開設のきっかけになったのは、ある市立医療センターの先生からの「在宅に帰してもすぐに返ってくるじゃないか」という僕のFBへのコメントでした。10年前のことです。

今日は市立医療センターの院長、茂木先生から、在宅医療は非常に重要、地域になくてはならない医療、と冒頭ご紹介くださいました。
もちろんまだまだ充分ではないと思っていますが、20年前ら10年前の状況を思うと、在宅医療が地域の基幹病院、高度急性期病院にそのように認識いただけるようになってきたことに正直、感無量でした。
超高齢化を超えて、重老齢化が進む中、患者さんの人生の旅路を最適に支えていくためには、地域の中での最適な役割分担が必要です。そしてその前提となるのが、地域における規範的統合、目的の共有だと思います。
究極のゴールは患者さんの幸せ（こういう雑な物言いは名郷先生に突っ込まれそうですが汗）。そのために自分たちの機能をどう発揮し合えるか。今日は病院、医師会の先生方と有意義な意見交換ができました。

また三井記念病院の研修医仲間だった清水先生とも20余年ぶりの対面。医師としてはとてつもなく成長されていましたが、見た目があまりに変わらないのでびっくりしました。

貴重な機会を頂戴しました関係者の皆さま、ありがとうございました。今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

佐々木淳