“地域密着”は、もう時代遅れなのか

昨夜は名古屋＋京都ミッションを終えて奈良へ。
素敵な在宅緩和ケアチームのみなさんと貴重な交流のひととき。
保険医療の枠を超えて患者中心の地に足のついた緩和ケアを実践する医師たち、そして彼らとフラットな関係性の中で一体的に活動する多職種、というか医療介護専門職だけに止まらないごちゃまぜの地域チーム。
人口1000万の大都市では難しい有機的な連携。
なんか羨ましいと思った。

東京は地域が一体になるには人口過多×人口密度が高すぎる。だから悠翔会は半径2-3キロという小さなメッシュで地域にクリニックを配置してきた。国もAgeing in Placeを支えるために、地域密着型サービスとして中学校区に準じた包括的介護拠点は整備を進めてきたはずだ。
しかし今回の診療報酬改定は「小規模地域密着包括的在宅医療」を完全否定、「大規模広域重症在宅医療」を厚遇。そうでない在宅クリニックは、たとえ高度な24時間の在宅医療を提供していても在宅緩和ケア充実加算（技術加算）が剥奪される。
どちらのクリニックが地域により多くの幸せももたらすのか。いや、もはや在宅医療に「地域密着」や「包括的支援」という概念は求められていないのか？　
在宅医療は、医療なのだから、医療ニーズにだけ確実に応えよ、24時間365日途切れることのない安定的なシステムを構築し、医療インフラとして機能せよ、そうでないところは介護事業所と同じ括り、という国のメッセージなのか。
今回の診療報酬、大きな方向性が示された、という意見もあるが、ビッグピクチャーのない中、混線迷走している感も否めない。
いずれにしても在宅医療機関もこれまで以上に中長期的視野に基づく経営戦略が求められるようになる。
自分の担当地域の診療現場からの一次情報だけに依存せず、より俯瞰的な情報収集を続けていきたい。

佐々木淳