病床が「資源」ではなく「負債」になる時代に―地域医療の未来を考える

病床が「資源」ではなく「負債」になる時代。
成田市議会からお声がけきただき、これからの成田市の地域医療の在り方についてお話させていただきました。
大学病院、高度急性期病院を含む（千葉県内では相対的に）多くの高機能な病床を確保できている一方で、地域医療の基盤となる地域の診療所（外来機能）は不足し、その需要の一部は域外に流出。また在宅療養支援診療所や訪問看護ステーションの密度も想定的に低く、「家に帰る」「自宅で療養する」「自宅で治療する」という選択肢を積極的に提案しにくい状況にあります。

成田市の年間の救急搬送件数は7500件を超え、搬送までの所要時間は約1時間、東京消防庁の平均値よりも長くなっています。2040年に向けて、高機能病床中心の地域医療提供体制を維持しようとすれば、救急医療の破綻、出口不足による入院の長期化、それに伴う高齢者のQOL低下や医療費の増大などが生じる可能性があります。
まずは地域を支える基盤である一次医療を充実させること。
特に脆弱で入院依存度の高まるフレイル高齢者に対して、継続的なプライマリケア（在宅24時間対応を含む）が提供できる体制を確保すること。そのために在宅医療、そして訪問看護をさらに充実させることが重要ではないかとお話しました。
成田市・印旛医療圏は、地域によって高齢化率も20％から50％と幅広く、医療資源の配置にもかなりも偏在があります。特に高齢化率の高い地域における医療アクセスの確保という視点からも、在宅医療提供体制の強化を提案しました。
柏市では、行政と医師会のイニシアティブによって、多職種の顔の見える関係構築に加えて、在宅医療の24時間対応体制についても、地域における連携強化が進められてきました。地域のケアニーズには行政が窓口となり、それぞれ最適な支援者につなぐ仕組みがあります。
横須賀市では、病院から在宅への連携パスが地域で共通化されています。地域の事業者は病院ごとに付き合い方を変える必要がなく、スムースな入退院支援を実現するための１つの大きな要素になっています。
富山市では、不足する在宅医療や過疎地への医療提供に、行政が自ら在宅診療拠点を開設することで、その取り組みを始めています。アクセスの悪い地域には、オンライン診療や訪問看護を組み合わせた仕組みを走らせています。

地域医療の課題は、それぞれの地域によって異なりますが、「最期まで安心して暮らし続けられる地域」になるかどうか、医療機関に丸投げではなく、自治体の主体的な関与も重要だと感じます。
地域のヘルスケアの提供体制を、「それぞれの事業体のアウトカムの総和」ではなく、「それぞれの事業体の共同・共創によるアウトカムの最大化」として捉える。それができるのは、自治体だけだと思います。
そしてさらに重要なのは、プロセスとアウトカムをきちんと分離すること。何件救急搬送したか、受診まで何分かかったか、入院できたか、などの指標はもちろん重要ですが、それよりも重要なのは「住民が安心・納得して最期まで暮らし続けられたか」であるべきだと思います。

何をもって「安心」「納得」とするのか。
ここはまだまだ議論が必要ですが、少なくとも「選択肢」があることが前提条件であるはずです。そのためには「救急」「病床」だけに依存しない地域の基盤が必要です。
多少不安定な状態でも家で暮らせる、何かあったときに119番以外の相談先がある、病院で「家に帰りたい」と言える。
私たちも、そんな地域を作るための機能するパーツでありたいと思います。
貴重な機会を頂戴しました成田市、成田市議会の関係者の皆様、ありがとうございました。

佐々木淳